Otizmi ne kadar tanıyorsunuz?
Çocuk Ergen ve Genç Psikiyatristi Yrd. Doç. Dr. Neslim Güvendeğer Doksat ile otizmi, Asperger bozukluğu, otizmde erken teşhis kriterlerini ve otizmli çocuklarda yaşanan ergenlik dönemi sorunlarını konuştuk…
Röportaj: Burçin Öztınaz
Önce sizi biraz tanıyabilir miyiz?
Kendimi bildim bileli hep psikiyatr olmak istemiştim. Şanslıyım çünkü bu yolda istediğini elde edebilenler arasındayım. Tıp fakültesine psikiyatr olmak için girdim. Tıp 5. sınıf itibarıyla çocuk ve ergen psikiyatristi olmak istedim. Bu bölümü tercih etmemin nedeni çocuklardaki sorunları düzeltebilmek için yolun ailelerden geçtiğini fark etmem ve ailelerle çalışmak istediğimi düşünmemdi. Çocuk ve ergen psikiyatristi sadece çocuklarla ve ergenlerle değil artı ailelerle, okullarla ve öğretmenlerle de çalışıyor. Daha çözüm getiren bir yolmuş gibi geldi bu nedenle oraya yöneldim. İlk uzman olduğum sene 1998 yılında İzmir Menemen Sabahat Akşiray Otistik Çocuklar Merkezi’nde sorumlu hekim oldum ve 4 sene kadar görev yaptım. Kurum idari açıdan OÇEM’e devredildikten sonra Behçek Uz’a geçtim. 2005’te İstanbul’a geldim ve özel muayenehanecilik yapmaya başladım. 2013 yılından beri de hem özel muayenehanecilik yapıyorum hem de Beykent Üniversitesi’nde Psikoloji Bölümü’nde yardımcı doçent kadrosunda öğretim üyesiyim. Yüksek lisans ve lisans dersleri veriyorum.
Çocuklarda yaygın görülen gelişimsel bozukluklar neler?
En sık görülen yaygın gelişimsel bozukluk otizmdir. Otizm gerçekten sık bir oranda görülüyor. Aslında yaygın gelişimsel bozukluğun 4 alt grubu var ama artık son kriterle Amerikan Psikiyatri Derneği klasifikasyonu “Otizm Spektrum Bozukluğu” olarak aldı. Ve gerçekten de bu bir yelpaze… Ama prototipi tabii ki bildiğimiz klasik otizm. Çok sık görüyoruz, en önemlisi de erken tanıyı çok önemsiyoruz.
Otizm bir hastalık mı? Birçok hastalığın ortaya çıkarttığı bir sonuç mu?
Otizm bir hastalık. Şu an en çok revaçta olan, kabul edilen teori şu şekilde: Anne karnında merkezi sinir sisteminde, beyin gelişimi sırasında hücrelerin göç etmesi ve beynin oluşması gerekiyor. Bu göç esnasında yapısal bir anormallik olduğu, nörokimsayasal bazda anormallik olduğu veya sinir hücrelerinin alışveriş yapmak adına kimyasalların iletildiği ve üzerinde çalıştığı küçük anahtar veya reseptör dediğimiz bölgelerde moleküler düzeyde hasar olduğunda, sinir hücrelerinin göçü esnasında sağlıklı bir beyin gelişmiyor.
Hamilelik sırasında belli olması gibi bir durum söz konusu mu?
Ne yazık ki, Down sendrorumu veya genel gelişimsel bozuklukların aksine hiçbir şekilde şu anda hamilelik döneminde teşhis konamıyor.
Otizm genetik yatkınlıkla ne kadar ilgili?
Genetik yatkınlığı var muhakkak ama daha ziyade dışarıdan gelen etkilerle reseptör bazında gen ekspresyonu değişiyor. Bu ne demek? Doğru genetiği ve doğru kromozomu kodlayacak genler var ancak o genlerde harici etkilerle yapısal değişiklik ve bozukluk ortaya çıkıyor. Dolayısıyla o genler bozulunca sağlıklı DNA proteinini sentezleyemiyorlar.
Otistik bozukluk ve Asperger bozukluğunun birbirlerinden farkları neler?
Aspergerliler aramızda her yerdeler ve teşhis koymakta güçlük çekilebiliyor. Otizmin en büyük vurucu özelliği konuşma, lisan özelliğinin gelişmemiş olması ve lisanı kişilerin toplumsal etkileşim amacıyla kullanamaması. Hayali oyun oynayamaz, taklit yapamaz otistik çocuklar ama Asperger’de hem bilişsel fonksiyonlar korunmuştur hem de mükemmel konuşur Aspergerli çocuklar. Aspergerliler empati yapamazlar, duyguları anlamlandırabilme bölgeleri bozuktur, kendilerini karşısındakinin yerine koyamazlar. Duygusal zeka ve sosyal yönden geridirler. O nedenle de çok bariz bir şekilde sınıfta fark edilemezler. Hele sakin çocuklarsa “kendi halinde”, “biraz tuhaf”, “değişik” bir çocuk olarak adlandırılırlar.
Peki Asperger teşhisi konmadıysa ilerleyen yıllarda bu durum hayatlarını nasıl etkiler?
Aspergerliler genellikle ilkokul dördüncü, beşinci sınıfa kadar arada kaynıyorlar, sadece “tuhaf” oldukları söyleniyor. Nasıl tuhaflar? Mesela bir şakaya herkes gülüyor, onlar hiç gülmüyor. Kimsenin gülmediği bir şeye ise onlar gülüyor. Veya bir çizgi film repliğini yerli yersiz tekrarlıyorlar. Kendini karşısındakinin yerine koyamadığı için çok düşüncesizce, onu incitecek şeyleri hesap edemiyorlar. Robot gibi ve durgun konuşabiliyorlar veya çok bağırarak konuşabiliyorlar. Dolayısıyla doğru okuyabilen ve görebilen bir göz için bu çocukta bir tuhaflık var. Onunla ilgilenen ebeveynin ve okul öğretmeninin bilgisine ve ilgisine göre bunun fark edilip yardım alma yaşı ilkokul birinci sınıftan ortaokula kadar uzayabiliyor. Bu nedenlerle Aspergerliler aramızdalar, üniversiteye gidebiliyorlar, evlilik yapabiliyorlar. Çocuğunu herhangi bir sebeple getirmiş ebeveynde Asperger tespit ettiğim çok olmuştur.
Otizmde erken teşhis yaşı ve kriterleri neler?
Asistanlığım döneminde 5 yaşında teşhis koyduğumuzda “Çok iyi, erken teşhis” diyorduk. Uzman olduğum dönemde 3.5-4 yaş için “çok iyi” dedik. Şimdilerde ise 1.5, 2 yaşa indirdik. Artık tam anlamıyla gelişmeden biz teşhisi koyuyoruz. Neye bakıyoruz erken teşhiste? 1-2 yaşta çocuğun konuşma becerilerine ve göz kontağına bakıyoruz. Konuşmaya başlamamış olması, konuşmaya başlamış olup sonrasında konuşma yeteneğini kaybetmiş olması veya lisanı işlevsel olarak sosyal etkileşimi yürütmek adına kullanıp kullanamadığına bakıyoruz. Sağlıklı çocuğun önüne renkli oyuncaklar koyarsınız, hemen elini atar, ilgilenir veya kendi beğendiği bir şeyi almak için ebeveynini çekiştirir. Otizmli çocuklar ise önüne dünyayı getirseniz hiç ilgilenmezler, kafalarını kaldırmazlar. Hep kendi hallerindedirler, bir köşede oynarlar. Oyunları da işlevsel değildir. Mesela ellerine arabayı alırlar, tekerleğini çevirirler ama hiçbir şekilde “arabayı karşımdakine atayım, o da bana atsın” gibi bir al-ver ilişkisi yoktur. Çünkü sosyal kontakt kurmazlar. Bu saydıklarım otizmin erken teşhis kriterleri arasında olmazsa olmazlar. Bunu gördüğümüz anda yani göz kontağı zayıfsa, konuşamıyorsa ve kendi halinde bir çocuksa mutlaka bir çocuk ve ergen psikiyatristine yönlendirilmeli. Üç yaşından sonra ise hayali oyun oynayabiliyor mu, taklit yeteneği gelişmiş mi, bunlar da bizim için önem kazanıyor.
Teşhisten sonra nasıl bir yol izlemek gerekiyor?
Teşhis ne kadar erken olursa o kadar iyi ve hızlı yol alınıyor. Sosyal beyinin gelişimiyle ilgili bölümde hasar var ve beynin gelişmesi bir çocuk 5 yaşına vardığında yetişkin beyin hacminin %90’ına geliyor. İlk 5 yaş bu açıdan çok önemli. Özel eğitim de önemli çünkü bu hasarlı olan bölgeyi “bak gözüme, bak gözüme”, “at”, “ver, al” gibi pratikler yaptırarak beynin o bölümünü aslında uyarıyoruz. Beynin plastisite özelliği var 5-6 yaşına kadar. Yani sünger gibi esneyebiliyor, yapı değişebiliyor. Ondan sonra yetişkin formatına giriyor ve kalıyor. Dolayısıyla bu esneyebilme periyodunda biz beyni eğiterek, şartlandırarak nörokimyasalların kıvamını değiştirmek gibi bir çalışma yapıyoruz aslında. Özel eğitimin tam da açılımı bu. Şartlandırarak öğretiyoruz, çok tekrar ediyor ve çok tekrar edince beyin otomatik olarak onu hatırlamaya çalışıyor ve öğreniyor. Bu çalışmalarla beynin sosyal kısmı gelişme gösteriyor. Asla sıfır kilometre haline gelmiyor. Gerçek otistik spektrum bozuklukları en küçük yaşta dahi teşhis edilse, en baştan tekrar yaratılmış gibi düzelmez. Ama ne kadar erken yaşta başlarsa, ne kadar özel eğitim alırsa o kadar olumlu cevap alınabilir.
Teknolojik araçlar çocukların zeka gelişimini nasıl etkiliyor?
Belli bir düzeye kadar olanı geliştiriyor ama eğer çocuk bütün gününü bu araçlarla beraber geçiriyorsa o zaman sosyal uyaran almıyor ve az önce anlattığım plastisite özelliğinden dolayı beynin o tarafı kullanılmıyor. Kullanılmadıkça da köreliyor ve gerçekten beynin sosyal tarafı gelişmiyor. Otizmin etiyolojisinde bazen beyin normal olarak doğuyor. İlk bir yıl çok önemli. Bebek bu dönemde toksik maddelere veya anne mahrumiyetine maruz kaldıysa, güvensiz bağlanma varsa aynı şekilde sosyal beyin bozuluyor. Bazı uzmanlar gıda alerjileri de aynı etkiyi yapıyor dedi. Aşılar civa oranlarından dolayı bir dönem sorumlu tutuldu. Toksik olan her şeyi büyük şehirde yaşadığımız için zaten istemeden alıyoruz.
Otizmli çocukların ergenlik dönemi sorunları neler olarak karşımıza çıkıyor?
Ergenlik dönemi çok sıkıntılı geçebiliyor. Bağıran çocuklar, annesine vuran, ısıran, tüküren, duvarlara vuran, eşyaları kıran, apartman dairesinde zapt edilmesinin zor olduğu çocuklar görüyoruz. İkincisi takıntılar artıyor. Zaten otizmdeki çocukların takıntıları vardır. Ellerinde, yanlarında bir şişe kapağı, pet şişe, şampuan şişesi gibi şeyler taşırlar ve o ellerinden alındığında kıyameti kopartırlar. Bazı lafların söylenmesi, kelimelerin telaffuzu, dükkanların önünden geçerken broşürlerin alınması, balonlar… Sınırsız takıntı sayabilirim. Bu takıntılarla ilgili bir sekte olduğu zaman öfke nöbetine girebiliyor. Sokakta bir yerden bir yere giderken de olabiliyor. Takıntıya bağlı öfke nöbetinin ne zaman tetikleneceğini bilemiyorsunuz. Ergenlikte çok ciddi davranışsal sorunlar bu ikisiyle ilgili olarak ortaya çıkabiliyor. Üçüncüsü anormal, istenmeyen cinsel davranışlar… Mahremiyete önem vermeden insanların içinde cinsel organıyla oynama büyük sorun teşkil ediyor. Çünkü o zaman çocuklar cinsel istismara açık oluyorlar, korumak gerekiyor. Dolayısıyla bu üç faktörü çok net olarak görüyoruz ve davranışsal sorunlar için ilaç vermemiz gerekiyor.
Öfke nöbetindeyken otizmli çocukla konuşmak mı, konuşmamak mı gerekli? Onu yatıştırmak için neler yapılabilir? Asla yapılmaması gerekenler neler?
Bir kısım aile çocuğu öfke nöbetine girmesin diye çocuğunun her dediğini yapıyor çünkü çaresiz hissediyor. Bir kısım aile de sanki çocuk dediklerini anlayacakmış gibi uzun uzun açıklamaya giriyor. Uzun açıklamadan bu çocuklar sıkılıyorlar. Orada hedefe kilitlenmiş istiyor, o nedenle uzun açıklamalar pek anlamlı olmuyor. Takıntıları olabildiğince çeşitlendirmek önemli. Örneğin takıntısı şampuan kutusuysa, “sana başka bir şey vereyim” denilebilir. Takıntıyı her seferinde, her şeyde çeşitlendirin ki aynı takıntının devamında ısrar etmesin. Küçük tutturmalarda bu çeşitlendirme yapılabilir. Kendine zarar verme davranışında yastıklardan yardım alınabilir. Kafasını duvara vuruyorsa küçük yastıklar, yastığı duvarla kafası arasına koymak iyi bir çözüm. O zaman kafa değmiyor duvara, o hazzı almıyor ve bırakıyor. Tabii dökülecek kırılacak eşyaları da çok fazla evde bulundurmamak gerekli.
Evde başka nelere dikkat edilmeli?
Ev genelinde kırılacak, cam niteliğinde süs eşyaların bulundurulmaması onun dışında kesici delici aletleri çocuğun ulaşabileceği bir yerde saklanmaması, bir odayı sünger oda haline getirmek ve çocuk çok sıkıldığında kapıyı kapatarak orada enerjisini boşaltmasına çalışmak önerilebilir. Küçük çocuklarda trambolin çok işe yarıyor. Çok aktif, çok sinirli olduğu zaman trambolinde zıplamak enerjisini attırtıyor. Çünkü o öfke nöbeti bitene kadar konuşmanın bir anlamı yok.
Demir parmaklık bazen iyi oluyor, çünkü kendimi atacağım durumlarıyla da karşılaşılabiliyor. Her çeşit tedbirin mutlaka alınması gerekiyor.
Spora yönlendirmenin olumlu katkıları oluyor mu?
Çok olumlu katkıları oluyor. Sporu çok destekliyorum. Koşu, yüzme veya çocuğun vücudu esnekse jimnastiğe yönlendirilebilir.
Otizmli ergenlerin beslenme sorunları için önerileriniz neler?
Genellikle bu çocukların takıntıları olduğu için tekdüze bir diyetten beslenme söz konusu oluyor. Bunda da çocuğu sinir etmeden yine takıntılarının çeşitlendirilmesi iyi oluyor. Ne kadar çok çeşitlendiriyorsanız o kadar yeme kalitesi de düzeliyor. Ama “ye, hadi ye” diye ısrar etmemek, bir de elinde tabak peşinden koşmamak gerekiyor. Küçük çocuklarda 3 ana öğün 3 ara öğün; yaş biraz daha büyüdükçe 3 ana 2 ara öğün öneriliyor. Öğün saatlerine bağlı kalmak da önemli. Bir de gıda alerjisi konusu var. “Acaba bu çocuğun bazı gıdalara alerjisi var mı” diye endişe ediliyorsa kan tahlillerini yaptırabiliyoruz ve eğer varsa diyeti buna göre düzenleyebiliyoruz.
Türkiye’yi özel eğitim konusunda dünyanın neresinde buluyorsunuz ve özel eğitim merkezlerine önerileriniz neler?
Aslında Türkiye özel eğitim konusunda iyi ama profesyonelleşmiş yani dala özgü olarak çalışan özel eğitimci çok fazla yok. Down sendromlu çocuk da özel eğitim alıyor, genel zeka geriliği olan çocuk da, otizmli çocuklar da özel eğitim alıyor. Dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğu ve konuşma bozukluğu olan da özel eğitim alıyor… Birçok ayrı kategori var ve hepsinin algoritması çok farklı. Dolayısıyla bunların biraz daha üst ihtisaslaşması gerekiyor. Bu konudaki eleman eğitimine okullarda daha olanak tanımak gerekiyor diye düşünüyorum. Çünkü her otizmli çocuk ailesi bu konuda özel eğitmen bulamayabiliyor. Bu en büyük sıkıntı. İkincisi de bu özel eğitim merkezlerinin aşırı kalabalık olması ve bazen her kurumda layıkıyla yapılamıyor olması. Bu açıdan şeffaf olan kurumlar tercih edilebilir, çünkü buralarda kamera kayıtları yapılıyor. Haftalık geri bildirim yapılması da önemli.
Kendisinin farklı olduğunu hisseden otizmli çocuklar depresyona girebilir mi? Depresyonun işaretleri neler?
Dört başı mamur otizmde biraz zor, çevreyle ilgilenmediği için. Ama bu bir spektrum ve az kapalı otistikler de var. Onlar fark edebiliyorlar, “ben arkadaşımdan farklıyım” diyorlar ve bu durum depresyona itebiliyor. İkincisi Aspergerliler çok net fark ediyorlar. Bazıları gerçekten üzülüyorlar, otizmli çocuk depresyona girmeyecek diye bir kural yok.
