PSİKİYATRİ YANSIZ, YÖNSÜZ VE YARGISIZ OLMALI

PSİKİYATRİ YANSIZ, YÖNSÜZ VE YARGISIZ OLMALI

Çocuk ve Ergen Psikiyatristi Dr. Ömer UÇUR: “Sadece bir tarafa eğilmemek, sadece bir tarafa destekleyici olmamak gerekir. Ebeveynlerin her ikisine karşı da yük veren, suçlayıcı ‘Burada hata yapmışsınız’  şeklinde cümleler kurmamalıyız. İç görü kazandırmalı  ve çözüm odaklı ilerlenmeli.”

Çocuk ve ergen psikiyatristlerinin otizm konusundaki pozisyonları nedir?

Otizm multidisipliner yaklaşılan bir konudur. Alan yazında da bu şekilde gösteriliyor. Fakat Türkiye’de kurumların biraz birbirinden kopuk olmasının etkisiyle ve biraz da otizmi Google’a yazdığınızda karşınıza sayfalarca sonuç çıkması nedeniyle bu alanda çok fazla kişi bir şeyler söylüyor.

Hekim olmayanlar bile ailelere “Bu çocuk otizmli” diyebiliyorlar. Burada biraz empatik bakmak lazım. Kendi çocuğunuz olsa hemen ‘otizmli’ der miydiniz? Size söylense başta nasıl tepki verirsiniz? O kişiye bir öfke duyabilirsiniz. Hemen sizin modunuzu düşürür. Bunu aklınızdan atamazsınız. Gece uykularınız kaçar, uyuyamazsınız ve sürekli çocuğa farklı bir gözle bakmaya başlarsınız. Çocuğu sürekli didiklemek zorunda kalırsınız. Giderek sizde de bir depresif eğilim olur. Bu da ister istemez bütün aileye yayılır.

Peki, tanıdığımız bir çocuğun otizmli olduğundan şüpheleniyorsak bunu ailesine söylemeyelim mi?

Ailenin dikkatini çocuğun farklı gelişimsel özelliklerine çekelim ama bunu kesin tanı koymak şeklinde yapmayalım. O noktada bir çocuk ergen psikiyatristinin kararı, onun söylemesi çok önemli.

Benim çok farklı danışanlarım var. Ama otizm için gelen ailenin modu hiçbirine benzemiyor. Çok farklı bir ruh haliyle ve çok farklı sorular ile geliyorlar. Görüşmeye çok farklı bir frekanstan girmemiz gerekiyor. Çünkü büyük soru işaretleri, büyük kaygılar, depresif eğilimler, uykusuzluklar, çocuğa farklı gözle bakmalar, başka insanların yorumlarından etkilenmeler olabiliyor.

Düşünün, nasıl da onların çığlıklarını duymayan bir dünya var. Çocuk, anne ve baba nasıl bir süreç yaşıyorlar? Bunu bilerek görüşmeye tamamen terapötik odaklı girmelisiniz. Tanısal değil. Aileler bir tanı istiyor olabilirler ama siz görüşmeye bu frekansta girerseniz olayın boyutu çok değişir.

Terapötik odak nasıl oluyor?

Terapötik odak özellikle anneye ve babaya karşı olmalı. Çünkü çocuklar zaten küçükler. Genellikle 2,5 belki 3,5 yaşında oluyor çocuklar.

Tanı için kullanılan klasik DSM ve ICD kodlamaları vardır. Bizim de eğitim sürecinde bildiğimiz ve takip ettiğimiz temel tanılama kılavuzlarıdır. Orada moda mod yazan şeyleri sormamaya çalışıyoruz. Zaten aile o konuya çalışmış ve gelmiş oluyor. Sorduğunuzda karşınızda büyük stres altında bir insan var. Ne kadar objektif bilgi vermesini bekleyebilirsiniz? Zaten genellikle kaygılı oluyorlar ve o tanının konulmasını istemiyorlar.

Aileler çoğu kez “İnşallah bu doktor çocuğunuzda otizm yok” der diye geliyor. Elbette her doktor bunu söyleyebilmeyi ister. Ancak tanısal bir seviyeye gelince, ne diyeceğimiz konusunda açık ve şeffaf olmak zorundayız. Ama burada bir psikiyatrik görüşme var. Tanı ailenin önüne test soruları koyarak tik atmakla ilgili değildir. Tanıyı deneyimli bir klinisyen koyar ve otizm tanısını koymak zordur. Kolay olmadığı için de mümkünse bir seansta karar vermemeniz gerekir. Hekim bu konsept içerisinde mutlaka aynalı gözlem odası kullanmalıdır. Bizim görünmediğimiz, aileyi aldığımız, yabancı hiç kimsenin bulunmadığı ev ortamını taklit eden bir ortama aileyi alarak gözlem yapmalıyız.

Tanıda gözlem odasına neden ihtiyaç duyuyorsunuz?

Küçük yaştaki bir çocuk yabancı kaygısı da hissedebilir. Yabancı kaygısı, çocukla aranızda bir perde oluşturur. Asıl gerçekleri görmenizi engeller. Diğer bir noktada da, tek bir seansta çocuğun genel durumunu değerlendirmenizin çok zor olmasıdır. O sırada çocuk aç, uykusuz ya da huzursuz olabilir. Ailenin tutumundan etkilenebilir. Anne ile baba büyük çatışmalarla da gelmiş olabilir. Baba ‘Bence yok’ derken anne ‘Ya varsa…” diyerek eşinin ısrarı ile yanına getirmiş olabilir. Buna da sık rastlıyoruz. Diyelim ki, böyle gerginlikler var ve gözlem odasında bir de çocukla oynayacaklar… Düşünebiliyor musunuz, bir değerlendirmede bundan sonuç çıkarmak zorundayız.

Otizm geniş bir spektrum… Fakat DSM-5 tek bir başlık atında birleştirdi. Siz bu konuda ne düşünüyorsunuz? 

Bu aileler için biraz dezavantajlı bir durum oldu. DSM-5 ile birlikte atipik otizm de olsa, asperger de olsa OSB diyoruz. Oysa asperger çok açık bir şekilde dil gelişiminin çok iyi olduğu bir tanı grubudur. Klasik otizmde ise konuşmanın belirgin şekilde gecikmesi gibi çok bariz farklar vardır. Aspergeri de içeren toplumsal iletişim bozukluğu ya da sosyal iletişim bozukluğu diye bir tanı kategorisi de çıktı. Aspergeri de biraz oraya kaydırdılar.

Fakat bizim amacımız sadece tanı koymak değil. İnsanların ruh sağlığını önemsemek de görevimizin bir parçası. Yüzleştirmek için bir süreç tanımak gerekebilir. Karşımızdakilerin çocuk ve aile olarak nasıl daha sağlıklı ilerleyebileceğini de düşünmeliyiz. Fakat maalesef Çocuk Ergen Psikiyatristleri Sağlık Bakanlığı Genelgesi’nde görüşme sürelerinin 20 dakika olması durumu çok güçleştiriyor. Bu yirmi dakika yeterli değil. Az bir zaman içerisinde karar verilmesi gerekiyor. Bunu da hekimin bir şekilde yönetmesi gerekebilir. Sonuçta ailenin ruhsal durumunu önemsemek her şeyden önce gelmeli bence.

Otizmli çocuklukların kullandığı bazı ilaçlar yetişkinlikte artık fayda etmiyor… Fakat aileler yetişkin otizmlilerle ilgilenen çok az sayıda psikiyatrist bulabiliyor.  Neden daha az?

Evet, aileler bu konuda zorlanıyor. Bu sorunun aşılması belki de erişkin bireylerle ilgilenen psikiyatristlerin, çocuk psikiyatrideki eğitim rotasyon sürelerinin daha uzatılması  ile mümkün olabilir.

Mesela çocuk ergen psikiyatristleri dokuz ay gibi bir süre erişkin psikiyatride çalışıyorlar. Neredeyse dört yıllık ihtisas süresinin bir yılına yakını gidiyor. Erişkini yani çocuğun anne ve babasını tanımak açısından iyi eğitim alabiliyoruz.

Fakat erişkin psikiyatri, çocuk psikiyatrisinde sadece dört ay bulunuyor. Bu sürede dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğu ve otizmi ne kadar iyi tanıyabilir? Erişkin psikiyatride üç yılını geçirmiş, son yılında dört ay ergen psikiyatri rotasyonuna gelmiş, şimdiye kadar dikkat eksikliği bozukluğunu ve otizmi çok görmemiş… Dört ayda ne kadar tanıyabilir?

Şöyle düşünün ben ilk defa çocuk ergen psikiyatri ihtisasına başladım. Dört ayda ben otizmi ne kadar tanıyacağım? Çocuk ergen psikiyatristi için bile otizm zaten zor tanınan bir şey.

Bazı ailelerimiz bize otizm de apraksi sık görülüyor mu diye soruyor…

Aprakside, çocukta içten gelen bir potansiyel vardır aslında. Bir adım daha atsa yapacak ama yapmıyor durumudur. ‘Var ama yok’ gibi düşünülen durumlar için kullanılır.

Sık görüldüğü düşüncesi biraz ailelerden kaynaklanabiliyor. Çoğu ailede uyum bozukluğu gelişir. Uyum bozukluğunun ilk aşaması nedir? İnkardır. Çocuğunun başına bir hastalık geldiğinde ebeveynler önce inkar ederler. “Bence yoktur” derler. Sonra bu aşama yerini pazarlık evresine bırakır. Uyum aşamasına geldiğinde ailedeki uyum bozukluğu düzelmiş olur. Ama bazı aileler inkarda takılabilir. İlerleyemezler. Bu konuya da biraz uyum bozukluğu odaklı bakmak gerekiyor.

Uyum bozukluğunu aşmakta sorun yaşayan aileler de duruma biraz böyle bakıyor olabilir. Çocukla ilgili umut geliştirirler, kendilerini de adapte ederler ve genel gözlemleri içerisinde çocukları için konuşacak aslında diye hissederler.

Özellikle babaların kabullenmekte zorlandığına sık rastlıyoruz…

Babanın kabullenmemesi küçük bir sorun değil. Onun kabullenmesini çok isteriz ve gerekirse bunun için de çalışırız. Kendi kurumumuz altında bir erişkin psikiyatristi ya da psikoloğumuz varsa bu da çalışılabilir. İç görü kazandırmak dediğimiz bir süreçtir bu.

Ebeveynlik pozisyonu odaklı baktığımızda da, anneler kesinlikle çocuğu ile daha empatik olabiliyor. Çünkü onların organik bağı var. Bu bağ kesildi ve çocuk öyle dünyaya geldi. Dolayısıyla anne daha empatik, duygusal olabilir ve daha fazla çaba sarf edebilir.

Babanın da aynı pozisyonda onun kadar olması şart mıdır, diye de sormak lazım. Ama babanın pozisyonu burada annenin duyguları olabilir. Kendi içinde kabul etmemesinin nedenlerini profesyonellere sorabilir. Açık ve şeffaf davranabilir. Onunda kendi duygularını açması ve kabullenme sürecini çalışmak gerekebilir.

Babaya “Siz bunu kabullenmek zorundasanız” diye yaklaşırsanız olmaz. Bir psikiyatrist böyle yaklaşmamalı. Psikiyatri yansız, yargısız ve yüksüz olmak zorunda. Bu bizim temel görüşme niteliğimizin içindedir. Ne olursa olsun, hep bunu göz önünde bulundurarak çalışırız.

Biraz açar mısınız?

Sadece bir tarafa eğilmemek, sadece bir tarafa destekleyici olmamak gerekir. Ebeveynlerin her ikisine karşı da yük veren, suçlayıcı “Burada hata yapmışsınız”  diyen cümleler kurmamalıyız. İçgörü kazandırabilir ve çözüm odaklı ilerlenilebilir.

Otizmli çocukların kullandığı ilaçlar konusunda ne düşünüyorsunuz?

İlaç, hekimin elinin altında bulunan güçlerden biridir. Çözüm ortaya konulacağı zaman kullanabiliriz. Nörogelişimsel bozukluklarda özellikle kullanırız. Çünkü “nöro” kısmında genetik şeyler yattığı için sadece psikoterapi ve özel eğitimle çoğu kez ilerlenmez.

Otizmin hala psikofarmokolojik bir çözümü yok. Ama otizmlilerde ilaç kullanımı var. En çok kullanılan ve hakkında en çok bilgi sahibi olduğumuz ilaçları tercih edebiliyoruz. Hatta çok faydası öngörülen ama hakkında yeterince çalışma yapılmamış ilaçlardan biraz daha uzak durabiliyoruz. Bildiğimiz, bilmediğimizden her zaman iyidir. Hekimliğin düsturu “Önce zarar verme”dir.

Otizm de ilaç kullanımda ön yargılar bulunabiliyor…

Otizm denilince mutlaka ilaç yazacağız gibi bir durumda yok. Burada karar biraz genel semptomatik ve ailenin yaşadıklarına bağlıdır. Biz ilaçları otizm için değil, çocuktaki irritabilite için tercih ediyoruz. Kolay öfkelenme, kolay huzursuzlanma için verebiliyoruz. Kısmen de olsa, B tanı kriterleri var ise (törensel davranışlar, rutinde ısrar, duyusal hassasiyet gibi) bu konularda bazı antipsikotiklerin etkisi olduğuna dair çalışmalar olduğu için verebiliyoruz.

Komorbid durumlar için de kullanabiliyoruz. Mesela otizme DEHB eşlik ediyor olabiliyor. Burada ilaçtan faydalanılabilir.

Ancak özellikle ilaç kullanımını gerektiren bir durum yoksa ailenin de böyle bir tercihi bulunmuyorsa tercih etmiyoruz.