Otizm Spektrum Bozukluğu olan çocuklar ve beslenme problemleri

Yiyecek seçiciliği, öğün problemleri, yiyecek reddetme… Tüm bunlar ebeveynleri zorlayan ve bazen yanlış tutumlar sergilemeleri nedeniyle çıkmaza sürükleyen konular. Peki beslenme problemlerinde doğru müdahale nasıl olmalı?

Son dönemlerde yapılan çalışmalar, beslenme problemlerinin OSB olan çocuklarda oldukça yaygın olduğunu gösteriyor. Sınırlı ilgi ve takıntıların beslenme ile ilişkisi nedir? Çocuk yiyecek seçiyor ya da yemeyi reddediyorsa aileler ve özel eğitimcilerin izlemesi gereken yol nasıl olmalı? Bu sorulara yanıt bulmak üzere Otizm Spektrum Bozukluğu olan çocuklarda beslenme problemlerinin değerlendirilmesi konusunda eğitim ve seminerler veren iki isim ile; Sakarya Üniversitesi Özel Eğitim Bölümü öğretim görevlileri Doç. Dr. Bekir Fatih Meral ve Arş. Gör. Ahmet Fidan ile görüştük.

Sizleri kısaca tanıyabilir miyiz?
Doç. Dr. Bekir Fatih Meral: Sakarya Üniversitesi Özel Eğitim Bölümü öğretim üyesi olarak görev yapmaktayım. University of Kansas bünyesinde 1 yıl doktora sonrası araştırma kapsamında özel gereksinimli çocukların yaşam kalitesi bağlamında beslenme ve uyku problemlerini çalışma fırsatı buldum. Özellikle son 5 yıldır Otizm Spektrum Bozukluğu olan çocuklarda beslenme problemlerinin değerlendirilmesi ve UDA temelli davranışsal müdahaleler üzerine çalışmaktayım. Özel eğitim çok geniş bir kavram. Ayrıca özel eğitimde aile eğitimi ve özel eğitimde yasal politikalar üzerine çalışıyorum.
Ahmet Fidan: 2010 yılından bu yana araştırma görevlisi olarak Sakarya Üniversitesi Özel Eğitim Bölümü’ndeyim. Aynı zamanda da Eskişehir Anadolu Üniversitesi’nde doktora eğitimine devam ediyorum. Çalışma konularım daha çok öğretmen yetiştirme ağırlıklı… Özel eğitim gerektiren bireyler içinde özellikle otizm konusunda daha çok çalışıyorum. Beslenme yetersizliğine yoğunlaşmıştım. Sakarya Üniversitesi’nde Fatih hocam ile birlikte önce ölçülmesi konusunda çalıştık, şimdi ise uygulamalar, müdahaleler konusunda ailelerin desteklenmesi konusunda çalışıyoruz.

Sınırlı ilgi ve takıntılar otizmli bireylerin beslenmesini nasıl etkiliyor?
B. F. M.: Sınırlı ilgi ve takıntı otizmin tanımında ikinci bileşen. “Takıntısı varsa buna bağlı olarak beslenme problemleri de gelişir” diye bir kural yok. Tüm otizmli çocuklarda beslenme problemleri yok ama yiyecek seçiciliği ve beslenme problemleri normal gelişim gösterenlerle ve diğer yetersizlik gruplarıyla karşılaştırıldığında otizm spektrum bozukluğu olan çocuklarda daha yoğun ve şiddetli gözüküyor. Konuyla ilgili çalışan bir grup araştırmacı, yiyecek seçiciliğinin olmasının bu takıntılar ve sınırlılıklar ile ilgili olabileceğini söylüyor. Otizmli çocuklarda yiyecek seçiciliği sadece mercimek çorbası, sadece patates kızartması yemeye kadar varabiliyor. Yüksek kalorili ve tekdüze beslenme hem vücudun anatomisini bozup obeziteye kaynaklık edebilen hem de aileye büyük külfet getiren bir durum. Dolayısıyla beslenme problemleri OSB’li birey kadar ailenin de yaşam kalitesini bozan bir durum.

İştah mekanizmasını bozan nedenler neler?
B. F. M: Çok fazla atıştırmalık var ve bunlar yanlış bir şekilde öğünlere yakın veriliyor. Siz eğer akşam yemeğine yakın bir zamanda çocuğa yüksek kalorili ve doygunluk veren börek, bisküvi gibi atıştırmalığı verirseniz, iştah mekanizmasını olumsuz etkilersiniz. Birey doyunca akşam yemeğinde servis edilenler arasında damak tadına en uygun olanları tercih eder hale gelir ve yemek istemez. Bu biraz rutinlerle ilgili. Üç öğün yemeğin düzenli olması gerekiyor. Bazı evlerde kahvaltı yok. Çocuk okulda kahvaltı yapıyor. Bunun da bizim anladığımız anlamda sağlıklı bir kahvaltı olması mümkün değil. Çocuk daha çok hamurlu, glütenli gıdalara yöneliyor. Bu zaten ciddi doygunluk ve gün boyu sizin yiyecek tercihlerinizin değişmesine yol açıyor. Zamanında ve öğüne uygun yiyecekler tercih edildiği zaman bunlar zaten belli oranda ortadan kalkacaktır.
A. F.: Çocuğun gözünün önünde çikolata, şeker, cips ve benzeri şeyler var ve çocuk bunları istediğinde ailelerin direnmesi zor oluyor. Bunlar tüketildiğinde de çocukta doygunluk ve istediğini elde etme olduğundan öğünleri reddediyor.

Çocuk beslenme konusunda takıntılar yaşıyorsa aileler neler yapabilirler?
B. F. M.: Önce beslenme alışkanlıklarının tespit edilmesi gerekiyor. Sadece çiğ, sadece hamur işlerini mi tercih ediyor? Sadece püre kıvamında yiyecekler mi yiyor? Bunların tespit edilmesi gerekli. Bazı çocuklar var sadece kırmızı ya da sadece yeşil yiyecekleri yiyor ya da ısısına göre yiyecek seçiyor. Yanıt bulunması gereken bir diğer soru, “Bunlar ne zaman ortaya çıkıyor?” Sabah kahvaltısında mı, öğlen yemeğinde mi, ne şekilde ortaya çıkıyor? Eğer çocuk sadece belli yiyecekleri yiyorsa ve çeşitte çok dar bir repertuar varsa sizin önce bu çeşitliliği arttırmanız gerekiyor. Bu noktada kullanılacak Uygulamalı Davranış Analizini esas alan davranışsal yöntemler, teknikler var. Bunların etkililiği ve verimliliği araştırmalarla sabitlenmiş. Eş zamanlı sunum, sıralı sunum ve karışık sunum gibi… Bunlar aslında ailelerin belli oranda uyguladığı şeyler ama sistematik ve tutarlı bir şekilde uygulanmayabiliyor. Bir yapıp bir yapmamak tutarlılığı bozuyor.
Eş zamanlı sunum, çocuğun tercih ettiği ve tercih etmediği yiyeceklerin birlikte sunulmasını içeriyor. Örneğin bir yemek kaşığını düşünün… Bir kısmına tercih ettiği yiyecek, bir kısmına tercih etmediği yiyecek konuluyor. O yüzden önce tercih ettiği yiyecekleri tespit etmemiz lazım. Onları anne babalar az çok biliyor. Daha sonda bir kenara tercih ettiği, bir kenarına tercih etmediği birlikte verilebilir. Ya da altına tercih etmediği, üstünde tercih ettiği olabilir. Pilav yemeyi tercih etmediğini düşünün ama marmeladı ya da yoğurdu seviyor. Alta pilav üste marmeladı ya da yoğurdu eş zamanlı olarak sunabilirsiniz. Şunu unutmayalım, OSB’li çocukların yiyecek tercihleri çok çok farklı olabilir, pilav ve marmelat ikilisinde olduğu gibi! Sıralı sunumda ise ön taraftan çocuğun aşina olduğu yani bildiği ve tercih ettiği yiyeceği sunmak arka tarafta kabul edilebilirliği daha düşük yiyeceği sunmak var. Diğer bir yöntem karıştırarak sunma. Diyelim ki çocuk havuç suyu hiç içmiyor, siz de içmesini istiyorsunuz. Bu durumda havuç suyu tercih edilen sıvıyla karıştırılarak verilebilir. Örneğin yüzde 90 elma suyunun içine yüzde 10 oranında havuç suyu katılabilir ve kademeli olarak bu oranlar değiştirilebilir, bir sonrakinde yüzde 70’e yüzde 30 gibi bir oran denenebilir ve çocuk havuç suyunu tek başına kabul edene kadar bu işleme devam edilir. Buradaki mantık, çocuğun sevmediği yiyeceğin tadına alışması… Böylece bu tada aşina olmaya başlıyor ve sonra zaten kabul ediyor. Burada dikkat edilmesi gereken sistematik uygulanması ve tutarlı olunması. Yöntemler etkili olsa da iş uygulayıcılarda bitiyor. “Hocam ben evde yapıyorum olmuyor ama okluda öğretmeni yapıyor” diyen anneler oluyor bazen. Bir yöntemi biri uyguladığında başarılı olurken bir başkası uyguladığında nasıl başarılı olmaz? Burada temel sorun duygusal olma, kolaycılık gibi etkenler. Biz seansa girdiğimiz zaman 45 dakika boyunca davranışa odaklanıyoruz. Şunu unutmamak gerekli, çaba sarf etmezseniz, sabır göstermezseniz davranışı değiştiremezsiniz.

Verdikleriniz seçiciliği gidermeye yönelik önerilerdi… Peki çocuğun sofraya oturmaması, yemeği reddetmesi gibi durumlar varsa aileler nasıl bir yol izlemeli?
B.F.M.: Aileler çocuklarını besleme konusunda sıklıkla zorlayıcı, buyurgan tavırlar sergiliyorlar. “Şunu yap, bunu yap” gibi sözlerle ve zorlayıcı davranışlarla çocuğa bunu yaptırabileceklerini düşünüyorlar. Bu, tabağındaki yiyeceği bitirmesi için de geçerli, yeni bir yiyecek denemesi için de… Bazen çocuk yiyeceği atıyor kenara, reddediyor. Bu durumlarda bile zorlama ile çocuğun bu tavrından vazgeçeceğini düşünüyorlar ama aslında davranışsal müdahale paketlerine bakıldığı zaman neredeyse tamamında pekiştirme dediğimiz çocuğun olumlu yönde motive edilmesi, bir şeyi yaparsa pekiştirece ulaşması var. Aynı zamanda ses tonlaması da anne-çocuk, baba-çocuk ya da bakıcı-çocuk arasındaki etkileşimin sağlıklı olması açısından önemli. Motive edici şeylerin yapılması gerekiyor. Bunun için etkinlik çizelgesinin kullanılması, sembol pekiştirme sistemleri gibi basit teknikler var. Bunlarla çocuklarda, özellikle problem davranış çok ileriye gitmeden yol alınması mümkün. Araştırma sonuçlarına göre çocuğa aldığı her lokma ya da masaya, yemeye yaklaştığı her adım için bir pekiştirme yapmanız işe yarayabiliyor.

Çocuklar için ideal kilo hesaplamasını aileler nasıl yapabilirler?
B. F. M.: İnternette de vücut kitle indeksi (BMI) hesaplamaları diye girildiği zaman oluşturulmuş siteler, uygulamalar var. Oradan hesaplaması yapılabiliyor, referans aralıklar da var. Aileler bunu rahatlıkla yapılabilirler. OSB’li çocuklarda beslenme problemlerinin belirlenmesine yönelik geliştirilmiş ölçekleri de aileler rahatlıkla kullanabilirler. Burada biz işi çok fazla istatistiğe boğmak istemeyiz. Ailelerin, okul veya rehabilitasyon merkezlerinde çalışan eğitimcilerin madde bazlı yapabilecekleri ölçümler bunlar… Öne çıkan problem davranışlar hangisi, ölçeklerde yer alan maddelerin her biri öğün ya da beslenmeyle ilgili davranışlar. Onlara bakarak hangi davranış problemli ise işaretleyip onları müdahale planlarına dahil edebilirler. Ölçeklerin kazandırdığı nokta şu: Aileye ya da uzmana bir başlangıç noktası sağlıyor. Çünkü düşünün, en kısa ölçek 18 madde. 18 farklı davranış kalıbını anlatıyor aslında bize. Beslenme problemi var ama nasıl bir beslenme problemi var? İşte o davranış kalıplarını tespit etmek yine yetmiyor, bunlardan öncelikli olan hangisi bunu görüp sıraya koymanızı sağlıyor.

Aile bunu kendisi sıraya koyabilir mi? Aynı anda birçok şey için savaşmak yerine sırayla gitmek önemli değil mi? Çocuk hem sofraya oturmuyor hem yemek seçiyorsa öncelik hangisi olmalı?
B. F. M.: Bazen bizim problem davranış diye tanımladığımız, beslenme problemleri diye tanımladığımız konuların aile açısından bir sorun oluşturmadığını görüyoruz. Aile bunun bir problem olmadığını düşünüyor ve başka şeylere takılıyor. Biz tam tersini arzu ediyoruz ama aile orada kendince bir davranış değişikliği istiyor. Önce bir uzmanla görüşüp müzakere edilmesi gerekiyor hangileri öncelikli diye. Uzmanın mutlaka aileyi ikna etmesi lazım. Uzman zaten aileyi ikna edemezse ve onlarla mutabakat sağlayamazsa bir davranış değişikliği sağlamak mümkün değil. Bu bir kavram öğretimi veya akademik öğretim gibi değil. Beslenme konusu doğrudan günlük yaşam aktiviteleri içerisinde olan bir şey, mecburen aile ile empati kurmak durumundasınız. Dolayısıyla uzman aile ile birlikte hareket edecek, onu ikna edecek, başka bir çaresi yok.

Tersini düşündüğümüzde ve aile ikna olmadığında sorunlar çözülemediğinde iş nelere varabiliyor?
B. F. M.: En basit haliyle yiyecek seçiciliği obeziteye kaynaklık edebilir. Yiyecek seçiciliği olduğu zaman, “az çeşit ve miktarda yiyecek tüketti, zayıf olacak” diye düşünülür ama öyle değil. Bu tip bir davranış aslında obeziteye kaynaklık ediyor. Çünkü OSB’li birey tek düze ve yüksek kalorili yiyecekten çok miktarda tüketiyor. Dünyada zaten yaklaşık 5 milyon kişi beslenmeye bağlı nedenlerden ötürü yaşamını yitiriyor.
A. F.: İleri yaşlarda, örneğin 7 yaşından itibaren sorunlar artabiliyor. Çocuklar tam zamanlı okullara gittiklerinde öğle yemeklerini okulda yemek zorunda olduklarında sorunla karşılaşıyorlar. Ya da ailenin sosyal yaşantısı gereği dışarıda yemek yeme isteği olduğunda çocukta uygun olmayan, sosyal açıdan reddedilen davranışlar nedeniyle toplumsal bir dışlama oluşabiliyor. Açık bir dışlama olmasa bile ailenin kendisi rahat edemediği için yaşamını sınırlandırma yolunu seçiyor. Dar alana hapsolma gibi nedenlerle de sosyal etkileşim bozulabiliyor. Ayrıca okullarda çocuğun açlık durumu ayarlanamazsa bu, sınıf içindeki eğitimin kalitesine de yansıyor.

Glüten-kazein diyeti konusundaki görüşünüz nedir?
B. F. M.: Otizm Spektrum Bozukluğunun iyileştirilmesi ya da normalleştirilmesi söz konusu değil. Bu gerçekçi bir vaat değil. Yaşam boyu devam edilecek bir durum. Peki ne olacak? Yapılan bilisel dayanaklı müdahalelerle OSB kaynaklı yetersizlikten etkilenme derecesi azaltılabilir. Yani normalleştirme diye bir olay yok bir kere bunu kabul edelim. Normalleştirme yok ama biz bu müdahaleleri yaparken referansımız hep normal gelişim gösteren çocuklar. Peki normal gelişim gösteren çocukların nasıl beslenmesini arzu ediyoruz? Sağlıklı. Otizmli çocuklarda da ölçümüz sağlıklı beslenme olmalı. Eğer çocuk düzgünce kahvaltısını yapıyorsa yani temel kalori ihtiyaçlarını karşılıyorsa, fizyolojik ihtiyaçlarını da karşılayabildiği için akademik başka sorunlar da yoksa başarı sağlanır ama bir çocuk çok çok iyi besleniyor diye, vücut için en değerli elementleri alıyor diye o çocukta bir zeka patlaması olmaz. Örnek vereyim…. Ceviz omega açısından çok değerli bir gıda. Hatta balıktan bile daha zengin olduğu söyleniyor. Evet, bireyin bunu alması lazım ama siz çocuğa her gün yarım kilo ceviz yedirirseniz çocukta bir aydınlanma, zeka patlaması olmaz, en fazla ishal olur. Başka bir şey olmaz. Dolayısıyla normal bir çocuğa bir gıdanın faydası ne kadar ise otizmli çocuğa da o kadar. Diyet konusuna gelince bazı beslenme protokolleri uygulandığı taktirde çocukta normalleşme olacakmış ya da kazanımları daha da artacakmış gibi beklentilere girmemek gerekiyor. Tabi ki bir çocuk uykusuzsa ve açsa onunla yapacağınız eğitim etkinliğinden verim alamazsınız. Ancak sadece beslenme protokolleriyle de tutup o çocuğu bir üst seviyeye çıkarmanız olası değil. Beslenme fizyolojik manada bir ölçüt yoksa akademik anlamda bir önkoşul değil. O olunca bireyde bir patlama olacak diye bir şey yok. Vücuttaki ağır metallerin azaltılması, kazein diyetleri ailelere öyle bir sunuluyor ki sanki bunlara uyulduğu takdirde birey tamamen normalleşecek. Böyle bir şey söz konusu değil. Örneğin Glüten / kasein diyetlerininin (gluten-free and casein-free diet = GFCF) etkililiğine ilişkin Journal of Autism and Developmental Disorders adlı dergide sunulan bir araştırmaya göre bu diyetlerin etkili olmadığı, ailelerin çocuklarının durumlarında ilerleme olmadığını rapor ettikleri belirlenmiştir. Bizim ölçümüz bilimsel dayanaklı davranışsal müdahaleler ve sonuçları olmalı.